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Neurochirurgia

Trauma cranico

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I traumi cranici in una provincia montana ad alta fluttuazione residenziale



P. Janes, B. Zanotti

U.O. di Neurochirurgia, Azienda Ospedaliera di Udine


 

Che la spesa sanitaria, vuolsi a livello nazionale che locale, debba essere commisurata a reali esigenze epidemiologiche delle varie patologie è un dato inconfutabile. Nell’ambito della traumatologia e, più specificatamente, della neurotraumatologia, prima causa di morte entro la quarta decade e prima assoluta di invalidità permanenti, la presenza di centri neurochirurgici trova una precisa logica anche in termini di investimento economico in sedi nelle quali vi è una situazione geo-orografica di territorio e una fluttuazione significativa di incidenze dovuta al forte incremento turistico stagionale.
Prevenire il verificarsi di almeno 25 casi/anno di gravi disabilità dovuti a ritardi o invii impropri in strutture specialistiche, al di là di motivazioni legali ed etiche, comporterebbe l’ammortizzamento delle spese dovute alla presenza di una neurochirurgia. Le spese complessive per i disabili sono infatti elevatissime. Negli Stati Uniti, in Francia ed in Giappone sono stati calcolati i costi medi riferibili alle gravi disabilità come le tetraplegie, paraplegie e stati vegetativi persistenti e sono stimati intorno ai 150.000 dollari annui per caso. Si ricorda che la media di un budget per unità operativa neurochirurgica non supera i 10 miliardi annui.
Al di là, pertanto, dell’interesse, anch’esso importante, ed il prestigio di fornire alla città di Trento l’indipendenza nei confronti delle patologie neurochirurgiche di elezione, come i tumori, le lesioni emorragiche e malformative, interesse che potrebbe essere confutato dai più scettici e dai sostenitori di trasferimenti più o meno agevoli e/o accettati con pronta disponibilità da Bolzano e Verona, nel campo della traumatologia sono inammissibili ritardi o palleggiamenti. Fornire di neurochirurgia l’O.C. di Trento, oltretutto, renderebbe sicuramente più dinamiche alcune attività degli Ospedali periferici, che, se munito di un sistema telematico a basso costo e ormai di semplice realizzazione, in collaborazione con la centrale del 118 li porterebbe ad evitare ricoveri impropri e a favorire, d'altra parte, la tempestività dell’invio di un traumatizzato cranico che necessiti di prestazioni chirurgiche. 

Il Convegno, organizzato a Castel d’Enna, nel settembre 2000, dall’O.C. di Cavalese nella figura del Prof. Alfio Mastroianni, anestesista e rianimatore che ha vissuto la nascita e la realizzazione, come primo esempio nel territorio nazionale nella rete d’emergenza 118 nel Friuli ha posto il punto del problema pur partendo da un dato molto analitico, ma significativo: il trauma dello sci.
Se in altre regioni questo dato può essere quasi effimero, dal punto di vista epidemiologico, la forte fluttuazione residenziale dovuta ai periodi turistici pone, nell’ambito del Trentino, la problematica.
Premessa iniziale della relazione al Convegno è stata, comunque, che il traumatizzato grave dello sci è valutato alla stregua di un traumatizzato grave della strada o dell’infortunistica convenzionale. Si è pertanto parlato di neurotraumatologia vera e propria. È emersa l’importanza di alcuni punti fondamentali: 

  1. fattori organizzativi generali:

  1. la distribuzione di sedi diagnostiche, fornite di TAC, ubiquitariamente disposte

  2. l’adeguamento di un servizio di elisoccorso con possibilità rianimatorie sul posto e la disponibilità dio più sedi con rianimazione

  3. la necessità di una rete telematica (rete provinciale) per l’invio di immagini come il modello proposto dalla regione Piemonte (progetto "Patatrac").

  1. fattori organizzativi specifici:

  1. disporre di una neurochirurgia operativa a distanza di tempo reale non superiore alle tre ore

  2. potenziamento ed integrazione interdisciplinare di centri di neuroriabilitazione. 

Il neurochirurgo gioca prevalentemente un ruolo esecutivo nei confronti delle lesioni craniche e spinali traumatiche, specie se focali, ed ai suoi risvolti strettamente chirurgici.
I complessi costi gestionali apparentemente alti all’inizio, ma sicuramente vantaggiosi in un’ottica preventiva, hanno fatto assumere al neurochirurgo, nell’ambito di un territorio regionale, una veste interpretativa dell’evento traumatico tanto da porre anche importanti giudizi prognostici ed indicativi per future possibilità riabilitative, nonché fornire ed aggiornare linee guida precise e mirate sulla base di dati statistici personali e di confronto, di collocazioni cliniche integrate secondo il Glasgow Coma Scale e di imaging radiologica sempre più precisi e tra loro correlati.
È noto come sia certamente elevata la mortalità legata alle lesioni traumatiche cerebrali e spinali; ancora più sconvolgente è la qualità di vita di coloro che sopravvivono, vita troppo spesso insoddisfacente in tutti gli ambienti a causa degli importanti deficit motori a lungo termine, e disturbi delle funzioni cognitive ed affettive estremamente invalidanti anche quando non gravi: l’impatto con una invalidità permanente è drammatica sotto ogni aspetto.
La nascita di una mentalità e di una metodologia dipartimentale a livello verticale, nel singolo ospedale, o a livello più esteso interregionale, grazie alla presenza del neurorianimatore, mobile e fisso, del neuroriabilitatore e di un nursing specialistico ha consentito di collocare il trauma cranico grave in una entità dinamica critica in ogni momento, in qui vari anelli operativi, da quello extraospedaliero di soccorso a quello diagnostico-clinico, chirurgico e successivamente riabilitativo, non devono risultare slegati ne formati culturalmente da "materiali diversi".
Le lesioni cerebrali e spinali traumatiche hanno finora costituito una "epidemia silente". Si tratta comunque di una epidemia, e come tale dobbiamo considerarla nella nostra risposta.
Gli obiettivi che ogni società si prefigge e chiede agli operatori specifici nel settore sono:

  1. riduzione della mortalità globale

  2. abbassamento della percentuale della morbilità e delle complicanze tardive

  3. miglioramento della qualità di vita della persona e del contesto socio-famigliare nelle disabilità permanenti

In specifico, la traumatologia cranica da sci, al pari di quella stradale da motociclo, trova nell’uso del casco un elemento cardine per la prevenzione. Ma ciò non deve affatto tranquillizzare in quanto, nel trauma moderato e grave, il casco non ha la capacità di prevenire tutti i danni secondari encefalici. Trattandosi spesso di politraumi la velocità è il vero fattore di rischio non solo per i danni encefalici, ma anche per le lesioni vertebro-midollari. Il casco quindi deve essere visto non come una panacea, ma come semplice ausilio in quanto è proprio la velocità che fa la differenza. 

È impensabile pensare di centrare questi obbiettivi senza considerare che la neurotraumatologia, specie quella cranica, ha esigenze peculiari che la avvicinano molto, per margini d'intervento estremamente ristretti, a quella cardiologica. Tutti auspicano che ogni centro, seppure periferico, sia dotato di mezzi sufficienti per intervenire nel modo corretto in caso di infarto cardiaco. Pochi pensano che la intempestività nell'intervento neurochirurgico può pregiudicare la vita stessa del traumatizzato o condizionarne pesantemente la prognosi.

La provincia di Trento continua a pagare un tributo troppo elevato in traumatologia cranio-encefalica che non trova giustificazione economica e, ancor meno, etica. 

 

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