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Neurochirurgia

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Emergenze-urgenze neurochirurgiche  nel Trentino e nel Friuli


B. Zanotti

Neurochirurgo del Dipartimento di Neurochirurgia Ospedale Borgo Trento Verona


 

Abbiamo valutato la situazione della provincia di Trento dove non esiste una divisione di Neurochirurgia confrontandola con la regione Friuli-Venezia Giulia che in questo senso è meglio assistita. La traumatologia cranica da sola o associata, più spesso, a un quadro di politraumatismo, sta diventando, soprattutto nei paesi a forte sviluppo industriale, una delle principali cause di morte e di invalidità permanente. Secondo quanto riferito recentemente dal prof. Bricolo, noto esperto di neurotraumatologia, (Rivista Medica del Friuli 1996; 2: 123-124) nel mondo occidentale la morte traumatica rappresenta, al di sotto dei 45 anni d’età, la prima causa di morte.
Di queste morti ben il 75% sono da imputarsi direttamente al trauma cranico. Ma quello che viene scarsamente considerato è che, per ogni decesso, ben tre pazienti sopravvivono con più o meno gravi disabilità. 

Dai grandi numeri, in qualche modo sempre asettici, bisogna poi calarsi nelle singole realtà locali per comprendere se il problema ci tocchi da vicino. L’ISTAT (Annuario n. 9; edizione 1996) riporta che in Trentino-Alto Adige nel 1993 i ricoveri inerenti la neurotraumatologia sono stati ben 200 in più rispetto a quelli del Friuli-Venezia Giulia (Tabella 1). Questo dato dovrebbe comunque essere inesatto per difetto in quanto, come è noto, mancando una Neurochirurgia in Trentino, alcuni traumatizzati cranio-cerebrali e vertebro-midollari più gravi potrebbero essere inviati direttamente al Dipartimento Neurochirurgico di Verona. Parte della traumatologia trentina sarebbe quindi inclusa in quei 4444 casi annui di ricovero per neurotrauma nella regione Veneto.
Ma quello che forse è meno noto è che ad accogliere i 1232 traumatizzati cranici nel Friuli-Venezia Giulia vi sono ben 4 centri Neurochirurgici mentre per i 1464 casi del Trentino-Alto Adige vi è solo la Neurochirurgia di Bolzano (Tabella 1). 


 

 

In neurochirurgia vi sono sostanzialmente solo due eventi temuti nell’urgenza o, meglio, nell’emergenza traumatica: l’ematoma extradurale acuto e l’ematoma sottodurale acuto. Tutti i sacri testi di neurologia e neurochirurgia enfatizzano il fatto che in presenza di un’ematoma l’intervento evacuativo deve essere realizzato nel minor tempo possibile. Ad ematoma instaurato il danno neurologico può precipitare in pochi minuti, ma se l’intervento è rapido il recupero è quasi sempre completo, restituendo il malcapitato a una vita perfettamente normale (Bollati A., Pagni C.A.: L’Ematoma extracerebrale postraumatico. N. Quattrocchi Tipografo, Milano, 1969). Nella sua semplicità questo intervento è sicuramente quello che dà più soddisfazioni al neurochirurgo in quanto restituisce letteralmente alla vita e senza deficit un paziente destinato in breve tempo a soccombere. Se però l’intervento chirurgico è ritardato, non solo è messa in forse la stessa sopravvivenza, ma spesso in chi sopravvive residuano rilevanti deficit neurologici che possono giungere fino allo stato vegetativo persistente. In caso di urgenza neurochirurgica, agli abitanti dei Trentino e agli ospiti italiani e stranieri che riempiono le nostre valli in estate e in inverno, viene garantita una corretta assistenza sanitaria? 

Maschio di 37 anni, incidente della strada in prossimità di Cavalese alle ore 10.35, trauma cranico con perdita di coscienza di qualche minuto. Soccorso, viene trasportato all’Ospedale di Cavalese. Il paziente appare sveglio, orientato, non mostra deficit focali. Viene sottoposto a un esame radiografico del cranio: si rileva una frattura lineare temporo-parietale a sinistra (ore 11.00). Valutato dall’anestesista che con lungimiranza non si fida della clinica, il paziente viene trasferito a Trento, in ambulanza. Durante il trasporto è lievemente sonnolento, ha un episodio di vomito, ma chi non vomita in un’ambulanza che percorre a tutta velocità la strada della Vai di Fiemme? Giunge al P.S. dell’Ospedale di Trento dove viene rilevata una lieve disfasia (ore 12.10). I1 consulente neurologo prescrive un esame TC encefalico (ore 12.15). Alla TC (ore 12.25) si evidenzia un voluminoso ematoma extradurale temporale a sinistra. Ancora sul tavolo della TC il paziente presenta una anisocoria per sinistra maggiore di destra, appare confuso e in pochi minuti va in coma. È richiesta l’intubazione d’urgenza (ore l2.35). Viene contattata la Neurochirurgia di Verona per il trasferimento. L’ambulanza parte immediatamente e alle 13.40 il paziente è in sala traumi della neurochirurgia. Alle ore 14.10 si indice la cute e si procede con la craniotomia. Come si risveglierà il paziente?
Dall’evento traumatico sono passate 4 ore. L’anestesista del centro di prima accoglienza, agevolato nella decisione dalla rima di frattura, non sempre presente, ha sfruttato l’intervallo libero, ma dall’evidenza del coma all’evacuazione dell’ematoma è trascorsa più di un’ora e mezza. Forse troppo per poter dire di aver garantito un’assistenza secondo gli standard migliori. Si può obiettare che se si fosse utilizzato l’elicottero avrebbero guadagnato qualche decina di minuti, ma va sottolineato che in questo esempio tutto è stato rapportato alla massima efficienza, efficienza che, spesso, può risultare manchevole. Specie di notte, quando l’elicottero non vola e i tempi tecnici si allungano.
Sarebbe interessante che chi è preposto ai controlli andasse a rilevare i tempi reali di trasferimento e d’intervento. Le sorprese non mancherebbero di certo. 

Se un paziente giovane a causa di un ematoma sottodurale o extradurale acuto non evacuato tempestivamente permane con gravi deficit neurologici o, peggio, in stato vegetativo persistente quanto grava sulla comunità in termini economici per l’assistenza sanitaria?
Vi è inoltre da chiedersi se la vita di un trentino, o di un ospite del Trentino, valga meno di quella di un veneto o di un friulano.
Per decenza si tralascia il fattore umano, in quanto per il malcapitato la sua disgrazia non ha prezzo.
Un problema di enorme portata che dovrebbe interessare prioritariamente la sanità trentina.
È risaputo che fra le conseguenze più temibili della patologia traumatica cerebrale vanno ascritte le uniche vere urgenze neurochirurgiche: l’ematoma extradurale e quello sottodurale.
McKissock e Coll., già negli anni sessanta sostenevano che in caso di ematoma extradurale se il paziente giunge al tavolo operatorio in corna si assiste ad una mortalità dei 30% mentre l’intervento ha successo nella quasi totalità dei casi se il paziente arriva al neurochirurgo con coscienza lucida o modicamente obnubilata (McKissock, W. Taylor, J.C., Bloom, W.H. et al.: Extradural haematoma. Observations on 125 cases. Lancet 1960; 2: 167). Da allora, nonostante gli indubbi progressi tecnici, specie nelle potenzialità rianimatorie, non è cambiato gran che. Di fronte ad eventi di questo tipo il neurochirurgo sa che deve agire il più rapidamente possibile. Se vuole salvare la vita e scongiurare i reliquati neurologici. 

Con ricorrenza annuale, da alcuni decenni, si parla della necessità di avere una Neurochirurgia in Trentino.
La stampa locale, anche del tutto recentemente (Alto Adige, 14.08.96, 28.09.96), se ne occupa. Ma, come spesso accade, si imposta il problema in modo errato. Verosimilmente si pensa ad una Neurochirurgia dove si faccia un po’ di tutto, dalla traumatologia al tumore, dall’idrocefalo all’ernia del disco lombare. Appare quindi lecito chiedersi se una Neurochirurgia è da ritenersi necessaria per la realtà provinciale. Indubbiamente un reparto di Neurochirurgia ha costi molto elevati e, visti i conti delle Aziende Ospedaliere, probabilmente qualsiasi progetto di realizzare una Neurochirurgia, sia in quel di Trento o in quel di Rovereto, appare realisticamente poco credibile se non in tempi assai lontani. Di questo passo i nostri traumatizzati cranici rischieranno ancora di riportare dei deficit neurologici altrimenti evitabili se si riuscisse ad intervenire in tempi ragionevoli.
Inoltre, va detto che per la patologia d’elezione, vale a dire per tutta quella non traumatica, ben difficilmente si giunge in una situazione di urgenza od emergenza in tempi rapidi. Quindi, per un neurinoma dell’acustico, nella speranza di salvare il nervo facciale, è meglio rivolgersi in un centro dove ne vengono trattati cento all’anno piuttosto che accedere ad una piccola Neurochirurgia dove se ne fanno dieci. E così vale per tutta la restante patologia endocranica ed endorachidea. Esperienza e manualità del chirurgo quando si tratta di cervello non sono mai troppi. Non va sottaciuto che è più facile che i grossi centri possano valersi di tecniche d’avanguardia, quali la stereotassi, il neuronavigatore ed il neurofibroendoscopio a tutto vantaggio per il paziente nella limitazione del danno neurologico residuo.
Così impostata la problematica non può che allontanare la possibilità di avere una Neurochirurgia in Trentino. 

La necessità di una Neurochirurgia andrebbe invece affrontata in altro modo.
Facendo soprattutto riferimento alla patologia traumatica, da incidenti della strada, da infortuni sul lavoro, da trauma da sport, non ultimi quelli della montagna. Sottolineando anche il fatto che la neurotraumatologia vede coinvolti, stando ai dati ISTAT per le cause di morte (Annuario n. 8, edizione 1996), prevalentemente le fasce di età dai 15 ai 54 anni. Vale a dire il futuro e la parte più produttiva e vitale della popolazione. Per evacuare un ematoma e salvare una vita non è necessario un reparto di neurochirurgia, basta un neurochirurgo.
L’occorrente c’è già in tutte le sale chirurgiche, basta aggiungere un trapano cranico, una sega di Gigli e un passaseghe di DeMartel. Una chirurgia generale potrebbe quindi annoverare fra il suo organico quattro neurochirurghi e sarebbe garantita, 24 ore al giorno, un’adeguata assistenza nella non remota eventualità di un’urgenza neurochirurgica. Non un reparto con enormi costi aggiuntivi, ma un modulo all’interno di un reparto chirurgico. Prima di gridare allo scandalo per una simile soluzione, bisognerebbe rifarsi alla storia. In origine, qualche decennio fa, quando non era ancora avvenuta la polverizzazione delle specialità mediche, molte chirurgie generali eseguivano, senza che ciò destasse meraviglia, anche gli interventi sul cranio. Il prof. Pezcoller, chirurgo generale, sempre presente nella memoria storica trentina, la potrebbe dire lunga in merito.
Se questo ritorno al passato potesse servire a salvare delle vite umane ed a scongiurare la condanna di un solo giovane allo stato vegetativo persistente ben venga la costrizione di un neurochirurgo in seno alla chirurgia generale.
Il prof. Cecotto, uno dei fondatori della Neurochirurgia italiana, era solito mettere in guardia il giovane chirurgo in sala operatoria dicendo che "spesso il meglio è nemico del bene". Sarebbe certo "meglio" avere un reparto di Neurochirurgia, ma, realisticamente, il "bene" può trovarsi anche nell’avere solo il neurochirurgo. 


Relazione esposta il 14 giugno 1997 al Convegno di Medicina Legale tenutosi a Cavalese ed organizzato dal prof. A. Mastroianni. 

 

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