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Al turista non far sapere.., ovvero della traumatologia cranica in Trentino



B. Zanotti, A. Verlicchi

Dalla cronaca recente: "Ferito alla nuca a causa di una caduta, è stato visitato al pronto soccorso del S. Chiara da un medico del 118: è stato dimesso due ore più tardi. Il mattino successivo è stato rinvenuto cadavere nel suo letto: l'autopsia ha chiarito che aveva la base cranica fratturata" (Alto Adige, giovedì 3 agosto, 2000, pag. 19).
Bisogna sempre rifarsi ai fatti reali per comprendere se un problema esiste per davvero. Questo fatto, non isolato nella realtà trentina, ci serve come catalizzatore per alcune considerazioni che vanno intese estensivamente, ben oltre il singolo caso.
Orbene, un signore di 53 anni, subisce un trauma cranico, si reca al pronto soccorso, cosciente, dove è valutato e, dopo due ore, rispedito a casa. Dove va incontro alla morte.
Apparentemente il percorso è ineccepibile. Anzi, si sostiene che era pure alcolista e cirrotico, quindi, sotto sotto, era anche andato a cercarsela. L'obiettività neurologica era sempre rimasta negativa. Come pure la radiografia del cranio.
Se, di fatto, sembra sia stato predisposto tutto il possibile per scongiurare la disgrazia, dove sta' l'inghippo che ha fatto sì che l'epilogo fosse infausto?
Semplicemente nella mancanza, in Trentino, di una cultura, amministrativa e medica, sulla neurotraumatologia. La nostra provincia, purtroppo, non gode, nel duemila, di un background sulla gestione del traumatizzato cranico sufficientemente radicato che permetta di prestare un'assistenza che si collochi nella media degli standard internazionali (Zanotti B.: Emergenze-urgenze neurochirurgiche in Trentino e in Friuli. In: La responsabilità professionale del medico ospedaliero nel SSN. Emergenza-urgenza, a cura di A. Mastroianni. Cadrobbi. 1998, pag.101-105).
Sono anni che il gruppo di studio ad hoc della Società Italiana di Neurochirurgia ha elaborato delle linee guida nella gestione del trauma cranico minore (The Study Group on Head Injury of the Italian Society of Neurosurgery: Guidelines for minor head injured patients’ management in adult age. J Neurosurg Sci 1996; 40: 11-15). Consigli gestionali che fanno parte della cultura neurochirurgica e che sono stati adottati anche da altri Paesi europei. Ma, a quanto pare, è più facile trovarle applicate in Spagna che a Trento.
Fra l'alto, queste linee guida mettono bene in risalto che pazienti alcolisti o portatori di coagulopatie, drogati, epilettici, anziani disabili o pregressi trattamenti chirurgici, dovrebbero essere trattenuti in osservazione per almeno 24 ore e dovrebbero essere sottoposti ad esame TC encefalico sia all'ingresso in ospedale, sia prima della dimissione. Non solo, la cultura neurochirurgica ci insegna che esiste il cosiddetto "intervallo libero" che spesso precede il formarsi di ematoma extra e sottodurali. È questo atteggiamento pragmatico che ha fatto sostenere al Prof. Bricolo, quasi venti anni fa, che la mortalità per ematoma extradurale può tendere a zero (Bricolo A., Pasut M.L.: Extradural haematoma: toward zero mortality. Neurosurgery 1984; 14: 8-12). Una voce nel deserto.
A ben vedere, siamo proprio certi che la cultura neurotraumatologica trentina sia stata all'altezza nel caso specifico ed in numerosi altri casi analoghi?
Gli amministratori, e forse anche qualche collega, un po' manicheo, sostengono che vi è la Neurochirurgia di Bolzano che può egregiamente svolgere un ruolo attivo per quanto riguarda la neurotraumatologia e, male che vada, c'è anche l'analoga struttura di Verona. Se questi sono i risultati ogni commento al riguardo appare superfluo.
Non solo, un attento studio, condotto nel 1998 dal Dott. Pellegrino (Pellegrino M., Verlicchi A., Vivenza C., Zanotti B., Bricolo A.: Epidemiologia delle urgenze neurochirurgiche in Trentino. Rivista Medica 1998; 4 (1-2): 33-40), ha fatto rilevare che un traumatizzato cranico trentino, potenzialmente chirurgico, giunge alla sala traumi della Neurochirurgia di Verona mediamente oltre sei ore dopo l'evento acuto. Un tempo ritenuto inaccettabile per scongiurare o limitare, secondo gli standard internazionali, il verificarsi di decessi impropri o gravi disabilità. Soffermarci sui costi personali e sociali di un simile atteggiamento ci sempre inutile se, già a monte, non si comprende che il traumatizzato cranico, in Trentino, è affrontato in modo culturalmente avulso da una logica di prestazione sanitaria corretta ed efficace.
Avevamo già avuto modo di sottolineare che le consulenze neurochirurgiche ambulatoriali che settimanalmente sono prestate a Trento ed a Rovereto possono essere funzionali alla patologia elettiva, ma non certo a quella traumatica, che richiede un neurochirurgo di pronta disponibilità (Zanotti B.: Traumatologia cranica: troppo, troppo poco... Rivista Medica 1999: 5 (1-2): 3-5). Per intervenire chirurgicamente, ove necessario, ma soprattutto per operare una corretta gestione del traumatizzato cranico, in équipe con i colleghi del pronto soccorso, della rianimazione, della neurologia. Quest'ultimo è un altro tasto dolente. A Trento si è auspicato che, in un certo senso, il neurologo potesse sostituire il neurochirurgo. Ma una cultura neurochirurgica e, ancora più, neurotraumatologica, non la si costruisce in quattro e quattr'otto, con decreto amministrativo, istituendo la guardia attiva notturna. La neurotraumatologia vanta, ancora più all'estero che da noi, una specificità che sovrasta le stesse competenze neurochirurgiche, rappresentando una sorta di ulteriore specializzazione della specializzazione neurochirurgica. Non tenere conto di ciò è non aver compreso nulla, o ben poco, di gestione del neurotrauma. Quest'ultimo non è solo 118, assistenza e stabilizzazione sul posto, trasferimento in elisoccorso in una neurochirurgia fuori provincia o regione. Fermarsi a ciò è dimostrare scarsa conoscenza della problematica e non avere a cuore la salute dei propri cittadini.
E sì, perché la traumatologia cranica in Trentino non è cosa da poco.
In un recente studio (Servadei F., Verlicchi A., Zanotti B., Piffer S.: Epidemiology of head injury in Romagna and Trentino. Comparison between two geographically different italian regions. in press) si è rilevato che nella nostra provincia i traumi cranici in un anno sono mediamente oltre 1500 e che, nella maggior parte dei casi, interessano quella fascia d'età che va dai 10 ai 35 anni. Ragazzi e giovani adulti la cui disabilità può essere un gravoso fardello. Anche se solo cognitiva e moderata (Di Franco G., Verlicchi A., Giordano P., Spinnato S., Zanotti B. Disturbi cognitivi e comportamentali nel traumatizzato cranico. New Magazine Edizioni, Trento, 1998). A distanza di un anno dal ricovero ospedaliero la disabilità è un problema comune sia per i traumi cranici apparentemente lievi che per quelli più gravi (Thornhill S., Teasdale G.M., Murray G.D., McEwen J., Roy C.W., Penny K.I.: Disability in young people and adults one year after head injury: prospective cohort study. BMJ 2000; 320 (7250): 1631-5). Evitarla dovrebbe essere lo scopo principale, in carenza di questo limitare i danni conseguenti al trauma è comunque imperativo.
Di questi 1500 traumatizzati cranici, circa la metà presentano lacerazioni e contusioni cerebrali, emorragie subaracnoidee o altri traumatismi intracranici.
Oltre 100 di questi pazienti necessitano di quasi 3400 giornate di degenza nella struttura di primo accoglimento con costi che rendono ben chiara, anche agli scettici, l'importanza del problema.
Eppoi, ancora più vasto e problematico appare il costo della cura degli esiti. Il più grave dei quali è lo stato vegetativo persistente (Verlicchi A., Zanotti B.: Il coma & Co. New Magazine Edizioni, Trento, 1999).

Ma non finisce qui. Si potrebbe sostenere che il Trentino è mansueto per indole e che fornirgli la migliore assistenza neurotraumatologica non sia poi così importante. Vediamola allora da un altro punto di vista. Da quello degli albergatori, ad esempio.
L'attività turistica è essenziale per la nostra provincia e non sta certo a noi sottolinearlo.
Quasi il 30% dei traumatizzati cranici interessa i non residenti. Vale a dire che quasi un turista al giorno, estivo o invernale, nella nostra provincia trova una perfetta organizzazione ricreativa, un magnifico panorama, una miriade di possibilità ludiche, buona cucina ed ottimo vino, sempre che non incorra in un trauma cranico durante una escursione o una sciata, perché allora rischia grosso e, forse, rimpiangerà di non essere andato in Valtellina dove c'è un piccolo centro, Sondalo, che ha la sua utile neurochirurgia.
Non si accetta l'esigenza etica di fornire assistenza neurotraumatologica adeguata, bene.

Non si ritiene di voler fare un investimento preventivo sugli elevati costi degli esiti del traumatizzato cranico, bene.
Non si vuole risparmiare su consulenze neurochirurgiche intempestive e su trasferimenti in elisoccorso inopportuni, bene.
Ma la turista non far sapere che...

 

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